5세대 실손보험, 갈아타야 하나?

시작하기 전에

2026년 5월 6일부터 5세대 실손보험이 팔리기 시작했다. 16개 보험사가 동시에 내놨음(금융위원회 「’5세대 실손보험’ 출시」).

기사 제목만 보면 “보험료 30% 인하”가 먼저 눈에 들어온다. 그래서 갈아타야 하나 싶어짐.

싸진 이유가 보장을 덜 해주기 때문이라면, 그건 할인이 아니라 다른 상품이다. 5세대 실손보험을 볼 때 이 구분이 먼저다.

보험료만 보고 정하면 병원 갈 때 후회한다;

먼저 짚을 것 — 가만히 있어도 바뀌는 계약이 있다

“내가 신청 안 하면 그대로다”라고 아는 사람이 많은데, 절반만 맞다.

실손에는 재가입주기라는 게 있다. 정해진 주기가 오면 그 시점에 팔고 있는 상품으로 계약이 갱신된다. 지금 팔리는 상품이 5세대니까, 주기가 도래하면 5세대로 넘어감.

내 계약	재가입주기	신청 안 하면
1세대 · 2013년 3월 이전 2세대	없음	그대로 유지됨
2013년 4월 이후 2세대	15년	주기 도래 시 전환
3세대	15년	주기 도래 시 전환
4세대	5년	2026년 6월 말부터 순차 전환

(2026년 9월 확인 · 금융위원회 2026-05-04 보도자료)

4세대는 2021년 7월부터 팔렸다. 주기가 5년이니 첫 만기가 2026년 6~7월부터 돌아온다. 금융위는 2027년 약 10만 건을 시작으로 5년간 약 228만 건이 순차 전환될 것으로 봤음.

내 계약이 여기 해당하는지 확인해보고 좀 놀랐다..!

“강제 전환은 없다”는 말은 재가입주기가 없는 계약에만 맞는 말이다.

그러니 첫 질문은 “갈아탈까”가 아니라 “내 계약에 재가입주기가 있나”다. 세대 확인은 실손보험 세대 확인에 따로 적어뒀다.

급여와 비급여부터 갈라야 한다

여기를 모르면 뒤 얘기가 안 풀림.

• 급여 — 건강보험이 “필요한 치료다”라고 인정한 항목. 값을 나라가 정하고 건강보험이 일부를 낸다
• 비급여 — 인정 밖의 항목. 병원이 값을 스스로 정한다. 같은 도수치료가 병원마다 5만 원이고 15만 원임

실손이 계속 손질되는 쪽은 언제나 비급여다. 값을 정하는 주체가 병원이라 쓰면 쓸수록 보험사가 낼 돈이 늘고, 그게 다음 해 보험료로 돌아옴. 세대가 다섯 번이나 바뀐 것도 같은 이유다.

5세대 실손보험, 무엇이 어떻게 바뀌었나

5세대는 비급여를 중증과 비중증으로 갈랐다. 그리고 비중증 쪽을 세게 줄였음.

항목	4세대	5세대
비중증 비급여 자기부담(입원)	30%	50%
비중증 비급여 자기부담(통원)	30%	50%와 5만 원 중 큰 값
비중증 비급여 연간한도	5,000만 원	1,000만 원
비중증 비급여 세부한도	—	통원 1일 20만 원 · 입원 1회 300만 원
보험료	기준	약 30% 인하

(2026년 9월 확인 · 보험료 인하율은 4세대 대비 기준. 1·2세대 대비로는 50% 이상. 금융위원회 2026-05-04 보도자료)

통원 쪽이 특히 사납다. 50%와 5만 원 중 큰 값이라 소액일수록 비율이 튄다. 10만 원짜리 진료면 5만 원(50%)이지만, 6만 원짜리 진료면 5만 원, 즉 83%를 내가 냄.

반대로 좋아진 것도 있다. 중증 비급여는 입원 시 연간 자기부담 상한 500만 원이 새로 생겼고, 임신·출산·발달장애 급여 의료비가 새로 보장된다. 5세대는 비중증을 깎아 중증에 몰아준 구조임.

도수치료는 5세대에서 아예 빠졌다

여기가 제일 크게 갈리는 지점인데, 기사에서 잘 안 다뤄진다.

5세대는 도수치료를 보장하지 않는다. 자기부담 50%가 아니라 0% 보장이다. 금융위가 보장 제외로 명시한 항목은 이렇다.

• 도수치료·체외충격파·증식치료 같은 근골격계 물리치료
• 비급여 주사제
• 미등재 신의료기술 (첨단재생의료 등)

비중증 비급여가 절반으로 깎인 게 아니라, 가장 많이 쓰이던 항목들은 목록에서 빠졌다.

허리가 안 좋아서 도수치료를 달고 사는 사람이라면 보험료 30% 인하보다 이쪽이 비교가 안 되게 큼.

헷갈리기 쉬운 것 — 관리급여는 별개 제도다

같은 시기에 도수치료 관련 뉴스가 하나 더 있었다. 연 15회 제한, 선행 물리치료 2주 이상·4회 이상. 이걸 5세대 조건으로 아는 사람이 많은데 아님.

이건 보건복지부의 건강보험 「관리급여」 기준이고 2026년 7월 1일 시행이다. 실손 세대와 무관하게 전 국민에게 적용된다. 본인부담률 95%가 적용되고, 기본 물리치료를 받고도 호전이 없어야 인정되며 주 2회·연 15회(수술·골절 등 예외 시 연 24회)까지다.

체외충격파의 연 12회·부위당 6회·주 1회도 5세대 얘기가 아니라, 금융감독원이 2026년 6월 25일 확정해 7월 1일부터 시행한 분쟁조정기준이다. 기존 1~4세대 청구에 적용됨.

(2026년 9월 확인 · 금융감독원 2026-06-25 분쟁조정기준)

그래서 누가 5세대 실손보험으로 갈아타면 되나

정답은 없고, 갈리는 지점은 하나다. 앞으로 비급여를 얼마나 쓸 것 같은가.

전환이 유리할 수 있는 쪽

1. 병원에 거의 안 감. 지난 3년간 실손 청구가 몇 건 없다
2. 보험료 부담이 크다. 4세대 보험료가 계속 올라 유지가 버겁다
3. 비급여보다 급여 위주로 쓴다(감기·정기검진 수준)
4. 중증 질환 위험이 걱정된다. 중증 입원 자기부담 상한 500만 원이 새로 생겼음

그대로 두는 게 나을 수 있는 쪽

1. 도수치료·주사치료를 정기적으로 받고 있다. 5세대에는 그 항목이 없다
2. 만성질환이 있어 비급여 처치가 예정돼 있다
3. 1세대이거나 2013년 3월 이전 2세대다. 재가입주기가 없어서 지금 기준으로는 다시 못 만드는 계약임

마지막 경우는 특히 서두를 이유가 없다. 금융위원회는 2026년 11월부터 선택형 할인 특약과 계약전환 할인제도를 시행한다고 밝혔다. 대상은 재가입 조건이 없는 초기 실손 가입자다. 초기 가입자가 5세대로 전환하면 3년간 보험료 50% 할인도 적용됨.

5세대 실손보험 전환 전에 확인할 것 두 가지

여기서 실수하면 되돌리기 어렵다.

① 무심사 전환에는 예외가 있다

같은 보험사 안에서 5세대로 전환하면 원칙적으로 건강 심사가 없다. 다만 보장종목을 늘리거나, 한 번 철회했다가 다시 전환을 신청하면 심사를 받는다.

② 철회 기간이 있다

전환 후 6개월 이내면 되돌릴 수 있다. 단, 3개월이 지난 뒤에는 그동안 보험금을 청구하지 않은 계약만 철회됨.

전환하고 병원 다니다가 “역시 아니었다” 하면 늦는다는 뜻이다. 그리고 위 ①과 물린다 — 철회했다가 다시 전환하려면 그때는 심사를 받는다.

(계약서 뒤쪽 깨알글씨에 다 있는 얘기다 ㅋㅋㅋ 안 읽으니까 문제지.)

그대로 두면 보험료는 계속 오르나

전환을 고민하는 사람들이 실제로 걱정하는 건 이거다.

실손은 갱신형이다. 정해진 주기마다 그 시점의 위험률로 보험료가 다시 계산된다. 나이가 들면 오르고, 같은 상품에 든 사람들이 병원을 많이 가면 또 오름.

5세대로 갈아타도 갱신은 똑같이 온다. 30% 싸게 다시 시작할 뿐이다.

보험료는 연말정산에서 일부 돌아온다

실손보험료도 보장성 보험료 세액공제 대상이다. 연 100만 원 한도로 12%(지방소득세 포함 13.2%)를 돌려받음.

세액공제가 소득공제와 어떻게 다른지는 연말정산 절세 정리에 정리해뒀다. 보험료를 비교할 때 세후 실부담으로 보면 차이가 조금 줄어든다.

이 글은 제도가 어떻게 바뀌었는지를 정리한 것이지 특정 상품을 권하는 글이 아니다. 금액이 큰 결정이면 가입한 보험사나 보험협회 상담을 한 번 거치는 게 맞다.

5세대 실손보험 정리

1. 신청 안 해도 바뀌는 계약이 있다. 재가입주기가 오면 그 시점 판매 상품으로 갱신됨. 4세대는 2026년 6월 말부터 순차 전환된다.
2. 재가입주기가 없는 건 1세대와 2013년 3월 이전 2세대뿐이다. 이들만 “신청 안 하면 그대로”가 성립함.
3. 보험료가 싸진 대가는 비중증 비급여다. 자기부담 입원 50% / 통원은 50%와 5만 원 중 큰 값, 연간한도 5,000만 원 → 1,000만 원.
4. 도수치료·체외충격파·비급여 주사제는 5세대 보장에서 빠졌다. 깎인 게 아니라 없다.
5. 연 15회 제한은 5세대 조건이 아니라 건강보험 관리급여 기준(2026-07-01)이고 전 국민 대상이다.
6. 중증은 좋아졌다. 입원 시 연간 자기부담 상한 500만 원이 생겼고 임신·출산·발달장애가 새로 보장된다.
7. 무심사 전환에는 예외가 있고, 철회는 6개월 이내(3개월 넘으면 미청구 계약만)다.

보험료 인하폭이 아니라, 내 계약에 재가입주기가 있는지와 지난 3년간 실손을 몇 번 청구했는지를 먼저 보라. 그 둘이 답에 훨씬 가깝다.

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